Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)Direction de l'information légale et administrativeSocial - SantéJe soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse Désigne Monsieur / Madame Prénom Nom, Né(e) le date de naissance Résidant adresse téléphone adresse e-mail Lien avec la personne : parent / médecin / proche Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement nom de l'établissement J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom - pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux, - pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre, - ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin, - sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord. Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen. Fait à lieu, le date Votre signature Signature de la personne désignéeDirection de l'information légale et administrativeDirection de l'information légale et administrative (Première ministre)modified 2021-03-16Modèle de documenttext/xmlR40462FrFrance entièrehttps://www.service-public.fr/a-propos/mentions-legalesModèle de documentParticulierswww.service-public.frAccueil particuliersServices en ligne et formulairesDésignation d'une personne de confianceSocial - SantéParticuliersJe soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresseDésigneMonsieur / Madame Prénom Nom,Né(e) le date de naissanceRésidant adressetéléphoneadresse e-mailLien avec la personne : parent / médecin / prochePour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement nom de l'établissementJ'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nompourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord.Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.Fait à lieu, le dateVotre signatureSignature de la personne désignéeSanté : qu'est-ce qu'une "personne de confiance" ?Hospitalisation et soins à domicile