Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique (Modèle de document)Direction de l'information légale et administrativeTravail - FormationDemande de congé de solidarité familiale dans la fonction publiqueDirection de l'information légale et administrativeDirection de l'information légale et administrative (Première ministre)modified 2023-02-14Modèle de documenttext/xmlR33685FrFrance entièrehttps://www.service-public.fr/a-propos/mentions-legalesModèle de documentParticulierswww.service-public.frAccueil particuliersServices en ligne et formulairesDemande de congé de solidarité familiale dans la fonction publiqueTravail - FormationParticuliersCongé sous forme d'une période continuePrénom NomAdresse personnelleService d'affectationGradeVille, le dateÀ l'attention de autorité ayant pouvoir de nominationS/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)Objet : demande de congé de solidarité familialeMadame / Monsieur / Qualité,Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresseJe souhaite bénéficier de ce congé à compter du date pour une durée de durée dans la limite de 3 mois.Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21.(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.SignatureCongé fractionnéPrénom NomAdresse personnelleService d'affectationGradeVille, le dateÀ l'attention de autorité ayant pouvoir de nominationS/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)Objet : demande de congé de solidarité familialeMadame / Monsieur / Qualité,Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresseJe souhaite bénéficier de ce congé à compter du date par périodes de nombre de jours jours consécutifs pour une durée cumulée de durée dans la limite de 6 mois selon le calendrier ci-joint.Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21.(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.SignatureTemps partielPrénom NomAdresse personnelleService d'affectationGradeVille, le dateÀ l'attention de autorité ayant pouvoir de nominationS/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)Objet : demande de congé de solidarité familialeMadame / Monsieur / Qualité,Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresseJe souhaite bénéficier de ce congé à compter du date sous forme d'un temps partiel à indiquer la quotité de travail souhaitée le(s) indiquer les jours de temps partiel souhaités pour une durée de durée dans la limite de 3 mois.Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42.(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.SignatureCongé de solidarité familiale dans la fonction publiqueCongés dans la fonction publique